Томск, пр. Фрунзе, 25 (38-22) 530-580 ПН–ПТ 8:30–20:00 СБ 8:30–19:00
Томск, ул. Красноармейская, 96 (38-22) 431-000 ПН–ПТ 8:30–20:00 СБ 8:30–19:00
МГМУ имени И.М. Сеченова
Университетская клиника
МГМУ имени И.М. Сеченова
AA
8(3822) 60-90-10 Единый телефон сети

Ваша заявка принята!

Спасибо! Ваша заявка на предварительную запись принята и будет рассмотрена нашим специалистом в кратчайщие сроки. Мы свяжемся с вами с ближайшее время.

Мы предлагаем вам заполнить анкету здоровья сейчас, чтобы не задерживать вас на приёме.
Анкета пациента

Запись на приём в клинике:

Укажите желаемую дату и время приёма.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности.

Анкета пациента

В какой клинике вы планируете проходить лечение


Последующая информация является крайне важной для обеспечения Вас эффективным стоматологическим лечением в соответствии с Вашим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы.

Если вопрос непонятен или вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом. Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью.

  1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением какого-либо врача?
  2. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
  3. Посещаете ли Вы в настоящее время какие-либо процедуры (массаж, ванны, грязи, физиотерапия)?
  4. Если Вы лечитесь в настоящее время (лечились ранее) или имеете информацию о наличии у Вас следующих заболеваний и состояний, дайте краткое описание:
    1. Ревматизм, ревматические поражения сердца,шумы (боли) в сердце, пороки сердца

    2. Инфаркт миокарда, стенокардия, аритмия, хирургические вмешательства на сердце

    3. Желудочно-кишечные заболевания

    4. Повышенное / пониженное кровяное давление

    5. Повышенная кровоточивость, анемия, гемофилия, переливание крови

    6. Астма, туберкулез, сезонная аллергия, аллергические реакции на антибиотики,болеутоляющие препараты, местные анестетики и другие лекарства

    7. Доброкачественные, злокачественные опухоли, химиотерапия

    8. Диабет

    9. Гепатит, желтуха, заболевания печени

    10. Заболевания почек и мочевыводящих путей

    11. Заболевание щитовидной железы

    12. Паралич, парез, конвульсии, обмороки, потеря сознания

    13. Артрит

    14. Венерические заболевания или СПИД

    15. Травмы головы или шеи, автомобильные аварии, хирургические операции

    16. Лечение нижнечелюстного сустава

  5. Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем о которых Вам известно?
  6. Хотите ли вы добавить какие-либо дополнительные сведения о своём здоровье?
  7. Наблюдалось ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после стоматологического лечения?
  8. Вы работаете?
  9. Для женщин: Вы беременны, подозреваете беременность или кормите ребенка?
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности.

Убедительно просим Вас прочитать и ответить на вопросы анкеты здоровья. Информация о здоровье Вашего ребенка нужна для эффективного и безопасного стоматологического лечения. Неверная и неполная информация может повредить здоровью Вашего ребенка. Сообщайте нам обо всех изменениях и состояниях Вашего ребенка при первой возможности. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами, не будут доступны посторонним людям!

  1. Посещает ли Ваш ребенок стоматолога или гигиениста регулярно?
  2. Наблюдается ли Ваш ребенок у ортодонта?
  3. Находится ли Ваш ребенок под наблюдением врача?
  4. Имеет ли Ваш ребенок острые или хронические заболевания в настоящее время? (Сахарный диабет, бронхиальная астма, гепатит, заболевания внутренних органов и др.)
  5. Бывает ли у вашего ребёнка повышенное или пониженное давление?
  6. Есть ли у Вашего ребенка аллергии?
  7. Были ли у Вашего ребенка раньше какие-либо осложнения после проведенного стоматологического лечения?
  8. Были ли у Вашего ребенка хирургические вмешательства или травмы в челюстно-лицевой области?
  9. Были ли у Вашего ребенка раньше длительные кровотечения после удаления зубов, хирургических вмешательств или травм?
  10. Принимает ли Ваш ребенок какие-либо лекарства в настоящий момент?
  11. Хотите ли вы добавить какие-либо дополнительные сведения о здоровье ребенка?
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности.